Formulaire d’inscription aux jeûnes d’automne 2018

« Jeûne  à l’océan»

 du  22 septembre à 13h00 27 septembre  2018 à 15h00

ou

du 21 octobre à 13h00 au 25 octobre 2018 à 15h00

Prénom : …………………………………………………………..

Nom ………………………………………………………………………………………….

Date Naissance …………………………………………………..

 

Profession
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Adresse complète ……………………………………………….
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Téléphone fixe………………………………………… Portable ………..

Mail ………………………………………………..

• Personne à prévenir en cas d’urgence ou d’accident et  téléphone …………………………………………………………………………..
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Tarif:

Frais de séjour inclus chambre double partagée : Montant total du séjour : 

- 625€ pour le jeûne de 6 jours en Septembre 2018

- 525 € pour le Jeûne de  5 jours en Octobre 2018

- Formule couple 625 € + 545 € =  1170 € en Septembre, 

- Formule couple 525 € + 445 € = 970 € en Octobre

Entourez  en rouge le séjour que vous avez choisi svp.

Une réduction de 10 % sera appliquée lors du règlement final pour toute inscription avant le 31 juillet 2018 sauf sur tarif coople à 545€.

• Je joins un chèque d’acompte de 200 €, ou 300 € en formule couple et je réglerai le solde une semaine avant le démarrage du stage soit:
– par chèque pour pour l’acompte
– par virement bancaire pour l’acompte et le solde; Relevé d’identité bancaire sur demande,

 Règlement en espèces possible.

 

Conditions générales d’inscription :  » Annulation, désistement, interruption »:

Le séjour peut être annulé si le nombre de participants s’avère insuffisant pour son organisation et et son fonctionnement, ou si des circonstances imprévues  l’exigent.En cas d’annulation de la part de organisation le montant total des frais d’inscription est  remboursé dans les 10  jours suivant l’annulation.

En cas d’annulation du séjour par un participant, plus de 30 jours avant le début du séjour, le montant des arrhes sera remboursé, moins 15 euros de frais de dossier.

En cas de désistement, à partir de 30 jours avant le début du stage, l’acompte sera perdu.

Tout stage commencé et interrompu ne donnera lieu à aucun remboursement.

Expériences antérieures

• S’agit il d’une première expérience de jeûne hydrique?

Oui                Non

• Avez vous  déjà pratiqué des monodiètes ?          Oui                Non

• Avez vous d‘autres expériences de stages ou activités de réduction
alimentaires?                        Oui               Non

• Lesquels ?

• Expliquez nous en quelques mots vos attentes pour ce séjour :
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Très important: Contre indications à la pratique du jeûne:

Le jeûne s’adresse à des personnes en bonne santé.

Il est strictement contre indiqué en cas d’amaigrissement extrême, anorexie (ou tout trouble du comportement alimentaire), hyperthyroïdie décompensée, artériosclérose (cérébrale, coronaire, des membres inférieurs…), insuffisance
hépatique ou rénale, grossesse ou allaitement, dépendances, ulcères de l’estomac ou du duodénum, affections coronaires avancées, décollement de la rétine, psychose, diabète, maladies tumorales et  autoimmune, sclérose en plaques, obsession de propreté intestinale et de l’environnement.

Je déclare être en bonne santé, et  en mesure de pouvoir faire plusieurs heures de marche par jour, avoir été informé(e) des risques et contre indications de cette semaine de jeûne, et de marche, et les accepter en toute connaissance de cause.

Votre condition physique dans l’instant présent de votre inscription :

Toutes ces informations restent confidentielles dans le cadre du bilan  qui vous sera proposé à l’arrivée par Anne BONNIN, Naturopathe.

Poids :…………….. kg                                       Taille ……………. cm

Pacemaker : Oui  ­ Non

Allergies :
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• Votre système digestif / Transit Lent ____ Rapide ____ Ballonnements ___ Spasmes ___

Constipation____Diarrhée _____/   Alternance diarrhée constipation_____  gastralgie
____

• Autres problèmes digestifs, ou particuliers :
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• Je suis sous traitement avec les médicaments suivants :
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Dans ce cas, joindre obligatoirement un certificat médical attestant de votre capacité
de pouvoir suivre un jeûne et de marcher doucement quelques heures dans le cadre de
ce jeûne.

Autres renseignements que vous jugez utiles de me communiquer :
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• Une inscription sur un site de co­voiturage vous sera proposé si vous le
souhaitez.

Le séjour auquel je m’inscris ne prétend à aucun traitement de maladie. Il ne bénéficie d’aucune structure ou encadrement médical. Les conseils qui y sont dispensés sont de simples conseils d’hygiène de vie qui ne peuvent en aucun casremplacer la visite chez le médecin ou se substituer à un traitement médical. Si mon médecin m’a prescrit des médicaments et/ou des soins, lui seul est habilité à modifierson ordonnance.

• Ce séjour inclut des marches douces (1 à 3 heures).

• Je déclare avoir souscrit un contrat d’assurance couvrant ma Responsabilité Civile Individuelle (en cas de dommages causés à des tiers).

• Je déclare être prêt(e) à vivre au sein d’un groupe.

• Je note que durant le séjour le tabac est déconseillé,  et l’utilisation
d’alcool et de drogues sont interdites.
• Je choisis, à la lumière des faits exposés ci­-dessus, de participer à ce séjour
sous ma seule et entière responsabilité.

Mention manuscrite

« Lu et approuvé »                                       Date                                  Signature

 

Par courrier postal à :

 Anne BONNIN    105, rue des Quatre roues     86000 POITIERS

Nota : Un courrier ou un e mail de confirmation, et de préparation à votre séjour vous sera adressé après réception de ce formulaire d’inscription dûment rempli et accompagné de votre chèque d’acompte à l’ordre de Anne BONNIN et d’un certificat médical si besoin.